ZGŁOSZENIE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO
W celu zgłoszenia podejrzenia wystąpienia działania niepożądanego albo działania niepożądanego spowodowanego przez produkt leczniczy firmy Boehringer Ingelheim prosimy o kontakt telefoniczny pod numerem 22 699 0 699 albo o wypełnienie i przesłanie do firmy formularza zgłoszenia działania niepożądanego.
Wypełnianie formularza zgłoszenia działania niepożądanego leku BI
Prosimy o:
-
uzupełnienie niezbędnych danych w formularzu:
- dane identyfikacyjne pacjenta (inicjały, płeć, wiek, wzrost i masa ciała)
- dane identyfikacyjne osoby zgłaszającej umożliwiające późniejszy kontakt (imię, nazwisko, numer telefonu, adres email, adres miejsca pracy lub domowy,
- nazwę podejrzewanego produktu leczniczego (i jeśli jest to możliwe - dawkę i numer serii)
- opis działania niepożądanego produktu leczniczego
- wydrukowanie formularza
- złożenie czytelnego podpisu wraz z datą oraz imiennej pieczątki pod formularzem
-
przesłanie raportu na numer faksu: 22 699 0 668 lub przesłanie raportu listem poleconym na adres:
Boehringer Ingelheim Sp. z o.o.
Ul. Wołoska 5
02- 675 Warszawa
W przypadku wątpliwości, prosimy o kontakt telefoniczny pod numerem 22 699 0 699 w dni powszednie (numer ogólny na recepcję) lub 518 021 995 w święta i dni wolne od pracy.
Wypełnianie formularza zgłoszenia działania niepożądanego weterynaryjnego leku BI
Prosimy o:
-
uzupełnienie niezbędnych danych w formularzu:
- dane zwierzęcia (gatunek, płeć, wiek i masa ciała)
- dane identyfikacyjne osoby zgłaszającej umożliwiające późniejszy kontakt (imię, nazwisko, numer telefonu, adres email, adres miejsca pracy lub domowy,
- nazwę podejrzewanego produktu leczniczego (i jeśli jest to możliwe - dawkę i numer serii)
- opis działania niepożądanego produktu leczniczego
- wydrukowanie formularza
- złożenie czytelnego podpisu wraz z datą oraz imiennej pieczątki pod formularzem
-
przesłanie raportu na numer faksu: 22 699 0 668 lub przesłanie raportu listem poleconym na adres:
Boehringer Ingelheim Sp. z o.o.
Ul. Wołoska 5
02- 675 Warszawa
W przypadku wątpliwości, prosimy o kontakt telefoniczny pod numerem 22 699 0 699 w dni powszednie (numer ogólny na recepcję).
Dodatkowo informację można uzyskać pod numerami telefonów:
508 008 827 lub 518 021 991
