Wypełnianie formularza zgłoszenia działania niepożądanego leku BI

Prosimy o: 
1.    uzupełnienie niezbędnych danych w formularzu: 

• dane identyfikacyjne pacjenta (inicjały, płeć, wiek, wzrost i masa ciała)
• dane identyfikacyjne osoby zgłaszającej umożliwiające późniejszy kontakt (imię, nazwisko, numer telefonu, adres email, adres miejsca pracy lub domowy,
• nazwę podejrzewanego produktu leczniczego (i jeśli jest to możliwe - dawkę i numer serii)
• opis działania niepożądanego produktu leczniczego

2.    wydrukowanie formularza 
3.    złożenie czytelnego podpisu wraz z datą oraz imiennej pieczątki pod formularzem 
4.    przesłanie raportu na numer faksu: 22 699 0 668 lub przesłanie raportu listem poleconym na adres:

Boehringer Ingelheim Sp. z o.o. 
ul. Dziekońskiego 3
00-728 Warszawa

W przypadku wątpliwości, prosimy o kontakt telefoniczny pod numerem +48 22 699 0 699 (numer ogólny na recepcję)
w dni powszednie w godzinach pracy recepcji:
pon-czw 07:30 – 18:00
pt 07:30 – 16:00

Formularz zgłoszenia działania niepożądanego leku BI