Leki dla ludzi - działania niepożądane
Wypełnianie formularza zgłoszenia działania niepożądanego leku BI
Prosimy o:
1. uzupełnienie niezbędnych danych w formularzu:
- dane identyfikacyjne pacjenta (inicjały, płeć, wiek, wzrost i masa ciała)
- dane identyfikacyjne osoby zgłaszającej umożliwiające późniejszy kontakt (imię, nazwisko, numer telefonu, adres email, adres miejsca pracy lub domowy,
- nazwę podejrzewanego produktu leczniczego (i jeśli jest to możliwe - dawkę i numer serii)
- opis działania niepożądanego produktu leczniczego
2. wydrukowanie formularza
3. złożenie czytelnego podpisu wraz z datą oraz imiennej pieczątki pod formularzem
4. przesłanie raportu na numer faksu: 22 699 0 668 lub przesłanie raportu listem poleconym na adres:
Boehringer Ingelheim Sp. z o.o.
ul. Dziekońskiego 3
00-728 Warszawa
W przypadku wątpliwości, prosimy o kontakt telefoniczny pod numerem +48 22 699 0 699 (numer ogólny na recepcję)
w dni powszednie w godzinach pracy recepcji:
pon-czw 07:30 – 18:00
pt 07:30 – 16:00