Leki dla zwierząt – działania niepożądane
Wypełnianie formularza zgłoszenia działania niepożądanego weterynaryjnego leku BI
Prosimy o:
1. uzupełnienie niezbędnych danych w formularzu:
- dane zwierzęcia (gatunek, płeć, wiek i masa ciała)
- dane identyfikacyjne osoby zgłaszającej umożliwiające późniejszy kontakt (imię, nazwisko, numer telefonu, adres email, adres miejsca pracy lub domowy,
- nazwę podejrzewanego produktu leczniczego (i jeśli jest to możliwe - dawkę i numer serii)
- opis działania niepożądanego produktu leczniczego
2. wydrukowanie formularza
3. złożenie czytelnego podpisu wraz z datą oraz imiennej pieczątki pod formularzem
4. przesłanie raportu na numer faksu: 22 699 0 668 lub przesłanie raportu listem poleconym na adres:
Boehringer Ingelheim Sp. z o.o.
Ul. Franciszka Klimczaka 1
02-797 Warszawa
W przypadku wątpliwości, prosimy o kontakt telefoniczny pod numerem 22 699 0 699 w dni powszednie (numer ogólny na recepcję).
Dodatkowo informację można uzyskać pod numerami telefonów:
508 008 827 lub 518 021 991
Formularz zgłoszenia działania niepożądanego weterynaryjnego leku BI